“沒想到，現(xiàn)在受了工傷，醫(yī)院有專門的就診通道，公司不再需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，也不再需要到行政服務(wù)中心工傷經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷手續(xù)，看病、報(bào)銷都太方便了!”近日，浙江某機(jī)械有限公司工傷職工陳某到金華市中心醫(yī)院進(jìn)行脛骨內(nèi)固定取出術(shù)，住院6天花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7653元，在支付自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，當(dāng)即辦理了出院手續(xù)。高效、便捷的工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，讓他忍不住為這項(xiàng)工作點(diǎn)贊。

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建立新機(jī)制 規(guī)范結(jié)算流程

“以前，工傷職工需要自行墊付或由單位墊付治療費(fèi)用，先進(jìn)行工傷認(rèn)定，再憑住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等資料到工傷經(jīng)辦窗口以零星報(bào)銷的方式申請(qǐng)待遇支付。這種工作模式與群眾的辦事需求存在一定差距，也給經(jīng)辦窗口帶來一定壓力，據(jù)統(tǒng)計(jì)，單單市本級(jí)工傷經(jīng)辦窗口每月的經(jīng)辦量就有三四百件。”金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任余錦新說。

金華市以問題為導(dǎo)向，出臺(tái)管理辦法和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)施細(xì)則、配置輔助器具費(fèi)用結(jié)算實(shí)施細(xì)則，在工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定與管理、工傷康復(fù)治療流程、醫(yī)療費(fèi)用與輔助器具結(jié)算等方面進(jìn)行了規(guī)范，為建成全新的數(shù)字化工傷保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

利用數(shù)據(jù)庫 精準(zhǔn)協(xié)同治理

金華市推進(jìn)工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用。組建工作專班，聚焦工傷服務(wù)領(lǐng)域普遍存在的處置周期長、聯(lián)控協(xié)同性不足等問題，橫向打通各信息系統(tǒng)界限，關(guān)聯(lián)工傷參保、認(rèn)定、鑒定、醫(yī)保目錄、診療明細(xì)等信息，為醫(yī)院信息系統(tǒng)、社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息實(shí)時(shí)交互提供技術(shù)支撐。

工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)以社保、醫(yī)保基礎(chǔ)庫為主索引，推行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、待遇支付“三合一”集成辦理模式，實(shí)現(xiàn)了工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院端的線上醫(yī)療管理審批、線上醫(yī)療費(fèi)用專家審核、線上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)月結(jié)以及系統(tǒng)基金撥付等全流程業(yè)務(wù)管理。

“在未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，用人單位或工傷職工先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再到社保窗口報(bào)銷。在工傷醫(yī)療救治中出現(xiàn)的過度治療及不合理費(fèi)用只能由工傷職工買單，不僅損害其利益，且不能從根本上解決問題。現(xiàn)在借助工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在產(chǎn)生過度治療或不合理費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行提醒告知，既有效規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，又維護(hù)了工傷保險(xiǎn)基金的安全。”金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心待遇科副科長陶璟說。

程序可聯(lián)辦 提升服務(wù)質(zhì)量

“經(jīng)主治醫(yī)生初判為工傷患者后，工傷綠色通道就可啟動(dòng)。醫(yī)生填寫《工傷信息錄入》和《工傷聯(lián)辦表》，患者簽字后提交工傷申報(bào)材料，醫(yī)院對(duì)接工傷認(rèn)定部門進(jìn)入工傷認(rèn)定程序，確定為工傷的，所有治療費(fèi)用在患者出院后直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。患者只需安心治療，自付一小部分工傷保險(xiǎn)目錄之外的藥品費(fèi)用。”金華市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處金春英說，“聯(lián)辦模式的建立為一站式結(jié)算提供了流程支撐，醫(yī)院自納入工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理以來，與工傷相關(guān)的骨科醫(yī)生均定期參加相關(guān)培訓(xùn)，確保每名工傷職工都可享受一站式服務(wù)。”

金華市將符合條件的工傷定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步納入一站式結(jié)算管理。工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具費(fèi)用與定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)間的直接結(jié)算，大大減輕了企業(yè)群眾負(fù)擔(dān)，分散了企業(yè)用工風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保障了工傷職工醫(yī)療權(quán)益。目前，金華市有120家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議，已服務(wù)工傷職工2262人次。